高血压、糖尿病是目前严重危害社区居民健康的主要慢性疾病，在日常的社区慢性病管理实践中，高血压、糖尿病的管理因患者人数众多、任务繁重而成为疾病预防控制工作中的难点。为了在社区层面上提高对高血压、糖尿病患者的管理水平和控制效果，改善社区慢性病患者的健康水平，我们借鉴国外社区卫生定向服务模式（community oriented primary care，COPC）［1］的成功经验，探索性地开展了社区高血压和糖尿病患者的系统管理，现将实施效果报告如下。
1材料与方法
1.1对象
选择浦东新区10个经济相对发达并完成了15岁以上居民健康档案的城市化社区为研究现场，按居委会数的10%抽样，共抽取了26个居委会，其中全部15岁以上高血压、糖尿病患者为研究样本。
1.2方法
1.2.1主要干预措施本次社区卫生定向服务管理模式的主要干预措施包括：① 建立社区慢性病防治领导小组和技术指导小组，确定社区的责任单位和责任人。慢性病防治领导小组负责协调解决高血压、糖尿病患者管理中各种问题；技术指导小组负责对实施管理的专业人员进行培训及定期收集资料，评价和调整慢性病管理措施，进行质量控制。② 经培训的社区卫生服务中心卫生专业人员对纳入此社区卫生定向服务管理模式的高血压、糖尿病患者建立患者的专病档案，定期跟踪随访，给予针对性较强的药物和非药物治疗、行为管理和心身管理，控制慢性病的进一步发展。③ 各居委通过举办社区健康教育讲座，志愿者活动以及专业人员上门随访宣传，发放宣传小册子等方式普及高血压、糖尿病的保健知识，提高健康教育覆盖面，促进高血压、糖尿病患者的自我管理。
1.2.2评价内容及指标采用同一问卷分别于基线及干预1年后进行随访调查，了解被管理的高血压、糖尿病患者干预前、后相关知识的知晓率、健康行为、血压及血糖控制等情况的变化。高血压和糖尿病相关知识均分别设置了10个问题。血压值和血糖值的测定均按统一方案进行。高血压分级以1999年WHO的高血压指南为依据。高血压患者的血压控制率标准按上海市心脑血管防治办公室颁布的“高血压病有效控制率标准”进行评估。
1.2.3数据管理与分析全部数据采用SPSS 11.0建立数据库进行统计与分析。率的检验采用χ2检验，均数的比较采用方差分析。
2结果
2.1基本情况
纳入COPC管理模式的26个居委，均位于新区沿江区域，人口190 290人，老年人口比例为18.34%，建立健康档案的人口103 594人，占54.44%。居民所患的主要慢性病为高血压、糖尿病、慢性胃炎、心脏病、胆结石、中风等。其中高血压患病率为11.97％，糖尿病患病率为1.72％，分列第一和第二位。纳入COPC管理模式的高血压患者共5 630人，糖尿病患者共1 388人。接受COPC模式管理的患者主要是老年人，平均年龄在60岁以上，女性为主，占总人数的60%；70%是离退休人员，在职人员中以工人、干部比例最高；平均患病8~9年。
2.2干预前、后相关知识的知晓率变化
2.2.1高血压相关知识干预1年后，高血压患者对高血压相关的10个问题的知晓情况明显改善。除“不会发展为肿瘤”、“高血压患者应按医嘱服药”外，其他方面知晓率干预前、后的差异均有统计学意义（表1）。
2.2.2糖尿病相关知识干预1年后，糖尿病患者对相关10个问题的知晓情况明显改善。除“糖尿病低血糖反应症状”、“糖尿病饮食控制”外，其他各项知识的知晓率干预前后差异均有统计学意义（表2）。
2.3高血压患者血压控制情况
接受COPC管理模式的高血压患者中，各级高血压（一级、二级、三级）的管理率均达87.0%以上。与同一社区其他未接受COPC模式管理的高血压患者比较，采用COPC管理模式管理1年后各级高血压的控制率明显提高，差异有统计学意义（表3）。
2.4糖尿病患者干预前、后行为、血压、血糖等指标的变化
接受COPC模式管理的糖尿病患者基线调查时血糖控制理想的只占19.2%，约35%的患者已有并发症。管理前、后患者规则服药比例、轻中度体力活动的比例，差异有统计学意义，定期监测血糖的比例差异无统计学意义（表4）。实行COPC模式管理1年前、后，糖尿病患者体重、臀围、血清总胆固醇、三酰甘油、随机血糖、糖化血红蛋白6项指标无明显改变，但收缩压、舒张压及空腹血糖等指标略有下降，差异有统计学意义（表5）。
3讨论
COPC模式是20世纪80年代美国作为家庭医生的工作模式引进的管理经验，其意义是重视公共卫生和社区医疗相结合的以社区为定向的基层医疗，把以个人为单位治疗为目的的基层医疗与以社区为单位重视预防保健的社区医疗相结合的基层医疗工作模式［2］。它比较符合现代医学模式的转变和多元化、多层次防治慢性病的基本要求。
COPC模式在社区慢性病管理中运用的国内文献报道较少，仅见李惠娟等［3］于2000年4月至2001年3月在上钢社区进行了COPC模式的慢性病管理。本研究将COPC管理模式应用到10个社区26个居委的15岁以上高血压、糖尿病患者，取得了较好的成效。干预1年后，高血压、糖尿病患者的自我防病意识和相关知识知晓率明显提高，糖尿病患者的行为有所改变，高血压规范管理率达到87.3%，显著高于非COPC管理模式的高血压患者的管理率（43.3%）。高血压控制率也高于实施前和非COPC模式管理组（P<0.01）。糖尿病患者的收缩压、舒张压及空腹血糖水平也有明显降低。
慢性病社区综合防治是指充分利用社区资源,由卫生部门协调有关部门,在社区范围内开展慢性病的预防、治疗、康复、健康指导等防治活动和健康促进活动［4］。随着社区卫生服务改革的不断深化，各社区卫生服务中心采用社区综合防治的理念，组建社区卫生服务团队，以签约家庭为单位开展“以块为主，条块结合”的卫生服务。目前社区综合防治工作在各社区都还处于起步阶段，现成的经验和成熟的工作模式还不是很多。COPC模式应用于社区综合防治虽有其一定的局限性和不足，如偏重于患病人群的二、三级预防，对卫生服务团队要求较高，社区协调成本高等， 但本次探索开展COPC模式进行慢性病管理着重于以社区为平台，以社区卫生资源为基础，以社区人群为管理对象的持续性、规范性慢性病管理模式并初步证实了其有效性，仍然可作为加强社区卫生服务，探索社区疾病综合防治方法的有效尝试和有益补充，对今后的慢性病社区综合防治有一定的参考作用。
首先，开展慢病综合防治，必须进行社区发动，充分利用社区资源，创造社区综合防治的支持性环境。在COPC项目实施过程中，以社区为单位，在社区健康促进委员会的基础上成立项目实施领导小组，帮助协调社区各方面关系，定期组织居民接受健康教育培训，免费提供健康教育和干预等有关场所，确保了项目的顺利运行。
其次，卫生服务团队的综合素质是影响社区综合防治工作质量的关键。从COPC模式对慢性病管理团队的要求看，社区全科医生和公卫医生是慢性病患者的直接管理者，他们必须形成工作团队，将个人服务和人群服务结合，临床服务和预防服务结合，共同实施疾病综合防治。因此他们综合素质在一定程度上影响社区慢性病综合防治效果。
同时，开展以志愿者授课的群组慢性病自我管理可以成为慢性病综合防治工作中的重要抓手，这样做可充分发挥社区慢性病志愿者的作用，使慢性病患者由被动管理走向主动防治，从而增加病人管理的依从性和提高管理率。
本次研究采用的是前、后自身对照设计，基线及1年后随访时有些指标有较多失访，可能在一定程度上影响本次研究结果的有效性。但本研究样本相对较大，仍能初步证实COPC模式对慢性病的预防控制有着十分重要的实际意义。
4参考文献
［1］Tollman SM. The Pholela Health Centre-the original of community oriented primary health care (COPC). An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark［J］.S Afr Med J, 1994, 84 (10) : 653-658.
［2］顾缓，吕繁.全科医学理论与实践［M］.第三版，北京：世界图书出版公司，1999：86.
［3］李惠娟，刘昊，季正明.社区导向基层医疗模式在慢性病系统管理中实施效果［J］.上海预防医学，2002，14（7）：317-319.
［4］姜立民.我国慢性非传染性疾病社区综合防治模式［J］.疾病控制杂志，2003，7(7):341.
(收稿日期：2007-05-22)
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”